CGF凝塊用于早期種植的臨床及組織學(xué)觀察1例 |
| 時間：2017-6-22【打印此頁】 【返回】 |
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CGF（Condensed Growth Factor,濃縮生長因子）含有高濃度的生長因子和纖維網(wǎng)狀支架，被證實可促進血管增生、加速骨愈合，使原有骨量的維持或重建成為可能。不同于PRP，CGF不需要添加牛凝血酶或其他抗凝劑，2400-2700rpm變速離心分離靜脈血細胞，與PRF相比，富含纖維凝塊體積較大、較致密、生長因子較多，更好的黏性和粘接強度。 CGF在制備過程中特殊的變速離心使得血小板被激活，其中的血小板α顆粒釋放出各種生長因子，主要包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子-β、類胰島素生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子以及成纖維細胞生長因子、骨形成蛋白等，能促進細胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成；而CGF纖維蛋白網(wǎng)狀支架又能為生長因子所誘導(dǎo)生成的新生組織提供空間，通過引導(dǎo)組織的再血管化等作用，最終促進組織愈合再生。 對于拔牙后采用即刻種植還是早期種植學(xué)術(shù)界仍存在爭議，chen等上前牙即刻種植和早期進行系統(tǒng)性回顧后發(fā)現(xiàn)，拔牙后即刻種植與拔牙窩部分愈合的早期種植（4-8周）相比在1-3年隨訪時發(fā)現(xiàn)有較多可能性在唇側(cè)發(fā)生〉1mm的骨吸收，因此認為即刻種植對于唇側(cè)骨壁不完整或極薄以及薄齦生物型的患者存在風險，這種情況更推薦牙槽嵴吸收改建尚未完成時種植并同期GBR，即Ⅱ型種植。 該病例單獨使用CGF凝塊進行了拔牙后位點保存，并在種植時機選擇上采用4-8周的早期種植方式，以觀察其對成骨的影響，并對修復(fù)后半年的效果進行評估。 1：材料與方法 1.1病例資料 患者 ，女性，27歲上左1殘根，牙冠方圓型，美學(xué)期望較高，上左1根尖周少量陰影，薄牙齦生物型，高笑線，鄰牙牙槽嵴頂?shù)浇佑|點距離約5-6mm，鄰牙無修復(fù)體，CBCT顯示唇側(cè)骨板完整但極薄，牙根長軸方向不利于即刻種植，詳見圖1， 圖1 術(shù)前口內(nèi)照、及CBCT檢查 美學(xué)修復(fù)評估為較高風險患者。11殘根。 1.2治療計劃 微創(chuàng)拔牙，抽取自體血提取CGF，拔牙窩內(nèi)置入CGF凝塊以及覆蓋CGF膜以促進早期成骨，8周時進行11拔牙位點早期種植及同期GBR（使用Bio-Oss及Bio-Guide膜），5個月后臨時修復(fù)，臨時修復(fù)后半年永久修復(fù)。
1.3治療過程 根據(jù)Sacco的方案，采集20ml患者的靜脈血，注入2個試管中，注滿后勿搖動，立即對稱放入Medifuge（Silfradent，意大利）離心加速機的轉(zhuǎn)筒中，設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12min后，可見試管分為3層，最上層為血清（乏血小板血漿，不含纖維蛋白原和凝血因子），中間層為纖維蛋白層也叫CGF層（富含濃縮生長因子，白細胞系和干細胞），底層為紅細胞層（包含濃縮紅細胞白細胞、血小板和凝血因子）。分離最上層血清，其中一塊剪下富含纖維蛋白凝塊，用特殊器械擠壓成更加致密的團塊，另一塊分離上層纖維蛋白凝塊和緊挨著下方的富含生長因子層，用壓膜器械壓成厚約0.8mm的薄膜以備后用，詳見圖2。
圖2 CGF膜及凝塊制取過程
用Periotome分離牙周膜，顎側(cè)近遠中微創(chuàng)拔牙挺挺出殘根，四周骨壁完整，仔細搔刮拔牙窩肉芽組織，直至新鮮骨面，大量0.9%NaCl沖洗，放入制備好的CGF纖維蛋白凝塊，并覆蓋CGF纖維蛋白膜，強生快薇喬可吸收縫線十字交叉縫合，10d拆線，見圖3。
圖3 微創(chuàng)拔牙及牙窩內(nèi)CGF充填 戴入提前制作的可摘局部義齒。 拔牙8周后進行種植體植入術(shù)，保留牙齦乳頭切口，翻瓣，可見已有部分唇側(cè)骨板吸收，形成三壁骨缺損，豐滿度下降，拔牙窩中間仍有部分空虛，在種植體植入的合適位置3.0環(huán)鉆取骨，樣本送組織切片觀察，在取骨區(qū)骨擠壓后植入士卓曼3.3x13mmNC（士卓曼，Switzerland）種植體一枚，扭力15N.cm，唇側(cè)使用CGF混合BIo-Oss骨粉（Geistlich，Switzerland）過量植骨增加豐滿度，上方覆蓋Bio-Guide可吸收膜(Geistlich，Switzerland),減張縫合。手術(shù)圖步驟詳見圖4-6， 圖6 植入士卓曼種植體，唇側(cè)過量植骨 術(shù)中過量植骨，術(shù)后可見唇側(cè)豐滿度膨隆。術(shù)后骨組織切片見圖7，
圖7 骨組織切片，提示8周時已有較成熟骨形成 拔牙窩最中間仍未有新骨，但四周已有較成熟新骨形成，新生骨小梁結(jié)構(gòu)分布均勻，代謝活躍，成骨由拔牙窩周邊向中央進行。 種植體植入后4個月行二期手術(shù)，采用腭側(cè)半厚瓣轉(zhuǎn)入唇側(cè)的方式增加唇側(cè)牙齦厚度，詳見圖8。 圖8 翻轉(zhuǎn)瓣法行種植二期手術(shù)
二期術(shù)后1個月取模制作臨時冠，詳見圖9。
圖9 種植后5個月臨時義齒修復(fù) 臨時冠佩戴后5個月制作個別托盤進行印模制取，用硅橡膠加流動樹脂進行個性化穿齦袖口的印模轉(zhuǎn)移，詳見圖10。
上左1永久修復(fù)體佩戴半年圖12，
圖12 永久修復(fù)半年復(fù)查
齦緣水平與對側(cè)同名牙齊平，齦乳頭完全充填。根據(jù)Belser提出的粉紅美學(xué)指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）和白色美學(xué)指數(shù)（White Esthetic Score，WES）對修復(fù)美學(xué)效果進行評分，美學(xué)評分指數(shù)PES和WES均為9（圖13）。
圖13 PES/WES粉紅和白色美學(xué)評分 拔牙前、種植加GBR植骨術(shù)后以及種植永久修復(fù)后半年的CBCT矢狀面觀（圖14），
圖14 術(shù)前、種植后及永久修復(fù)半年后CBCT 可見種植時進行的過量植骨在永久修復(fù)后已有部分吸收，但植體唇側(cè)頸部骨板厚度仍有大約2mm。 3.討論 使用CGF混合骨粉進行GBR種植已有文獻報道，有研究將CGF凝塊在上頜竇內(nèi)提升及小范圍骨缺損單獨應(yīng)用時可誘導(dǎo)新生骨組織的生成，取得了良好的臨床效果，CGF與骨粉混合可行骨缺損重建和牙槽嵴保存。動物試驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CGF在第6周和第12周顯著增加了缺損區(qū)的骨量和骨密度。 該患者采用拔牙窩內(nèi)放置CGF凝塊促進了局部成骨，并采用早期種植的方式獲得了較好的美學(xué)修復(fù)效果。提示筆者拔牙窩組織4-8周行早期種植，可在種植美學(xué)高風險的患者獲得可預(yù)見的美學(xué)效果。同時，拔牙窩愈合8周的骨組織切片提示，在CGF放入拔牙窩后8周新生骨代謝活躍，已有較成熟骨形成。但本案例僅為病例匯報，而且觀察時間還不夠長，僅通過該病例尚不能得出CGF凝塊可促進拔牙窩早期成骨的結(jié)論，還需一定量的臨床試驗樣本進行隨機對照研究，也不能得出早期種植長期觀察優(yōu)于即刻種植的結(jié)論。但是該病例為臨床研究提供了一個新的思路。
本文轉(zhuǎn)發(fā)于口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志 |
